Протезы "Соге-Тех" фирмы "Gore" имплантированы 76 больным в различные позиции артериальной системы человека. Описаны преимущества этих протезов, показания к их применению и технические особенности имплантации протезов. Пред­ставлены три способа наложения аортального анастомоза при бифуркационном аортобедренном протезировании. Даны особенности хирургической техники применения протезов "Соге-Тех" при бед-ренно-подколенном и бедренно-тибиальном шунтировании, экстраанатомическом шунтировании, реконструкции почечной артерии, при протезировании брахицефального ствола, реконструкции подключичной и подмышечной артерий. Представлены рекомендации по выбору протеза, его диаметру и шовного материала.

Впервые операцию с применением сосудистого протеза из политетрафторэтилена (ПТФЭ) выполнил в 1972 г. Ben Eiseman [2]. С тех пор за рубежом накоплен большой опыт применения таких протезов, причем получены весьма обнадеживающие непосредственные и отдаленные результаты операций [1,3 — 5]. Однако в нашей стране опыт использования протезов из ПТФЭ невелик. НЦХ имеет значительные наблюдения, касающиеся использования различных типов отечественных и зарубежных сосудистых протезов.
Протезы фирмы "Gore", известные нашим хирургам как "Gore-Tex", имплантированы у 76 больных в различные сосудистые регионы.
Отличительной особенностью всех протезов из ПТФЭ является их кровенепроницаемость, гидрофобность, эластичность. Кроме того, тонкостенные протезы фирмы "Gore" проводят пульсовую волну, что немаловажно для функциональной приживляемости протеза в сосудистом русле. Армированные протезы позволяют использовать их в местах сгиба конечности, при экстраанатомическом шунтировании, при повторных операциях в зоне выраженного рубцового процесса. Сниженные адгезивные характеристики для форменных элементов крови, в частности для тромбоцитов, объясняют повышенную тромборезистентность протезов на ПТФЭ. Почти нулевая адсорбционная способность стенки протеза позволяет с успехом использовать их при повторных операциях на фоне хирургической инфекции.
Техника хирургических операций с использованием протезов из ПТФЭ имеет специфические особенности, знание которых необходимо для успешной реализации на практике всех положительных качеств протеза.
Цель настоящего сообщения - ознакомить хирургов с особенностями хирургической техники при применении протезов из ПТФЭ для предупреждения возможных ошибок и неудач.
Сосудистый анастомоз. Протез из ПТФЭ неразволокняющийся. Однако при использовании для среза протеза неострых ножниц может произойти отслойка наружной тонкой оплетки протеза с последующим образованием небольшой гематомы под оплеткой. Внутренняя поверхность протеза очень легко травмируется при применении грубых пинцетов. Вообще желательно не контактировать с его внутренней поверхностью, а относиться к ней как к интиме сосудов. Протез легко прошивается, и создается впечатление, что мы имеем дело не с протезом, а с собственной артерией человека. При использовании полипропиленовых нитей (типа пролена) обычно возникает плохо останавливаемое кровотечение из проколов протеза. Этого удается полностью избежать, если применять шовный материал также из ПТФЭ (например, фирмы "Gore"), который герметично закрывает места проколов протеза. Этот шовный материал очень эластичен, не ре­жет ткань протеза и хорошо протягивается через его стенку.
Ввиду того что протез не имеет гофр и плохо растягивается, при формировании анастомоза необходимо добиваться острого угла между протезом и сосудом. В противном случае возможно складывание протеза у пятки анастомоза вплоть до стеноза или окклюзии на этом участке (рис. 1). Поэтому для обеспечения острого угла необходимо делать широкую артериотомию с длинным анастомозом.

Бифуркационное аортобедренное шунтирование. Ввиду кровенепроницаемости стенки протез предпочтительно применять в ситуациях, когда необходимо избежать кровопотери (разрыв аневризмы брюшной аорты, пациенты с исходно низким гемоглобином, истощенные больные, особенно при гнойной интоксикации, больные с нарушенной функцией печени и почек). Целесообразно использовать этот вид протеза при узкой аорте и бедренных сосудах, например когда требуется применить протез размером 14x7x7 мм, при аортоглубокобедренном шунтировании с наложением анастомоза в среднем или дистальном отделе глубокой артерии бедра. Протез пред­почтителен при двухэтажной реконструкции, когда бранша протеза анастомозируется бок в бок с бедренной артерией, а конец бранши вшивает­ся в подколенную артерию.
Проксимальный анастомоз протеза с аортой по типу конец в конец можно выполнять тремя способами.
Первый, наиболее распространенный, когда протез пересекают поперечно, аорту — поперечно на 2/3 окружности. Шов начинают по задней стенке аорты на дальнем от хирурга участке. Вколы делают изнутри протеза на аорту в краниальном направлении. Используют нити "Gore-Tex". Таким образом, заднюю стенку анастомоза прошивают изнутри протеза и аорты. После этого продолжают сшивать боковые и переднюю стенки протеза и аорты. Концы нити связывают на передней стенке анастомоза. Недостатком способа является то, что задняя часть анастомоза может выбухать в просвет аорты, создавая турбулентный поток крови в ней.
Другие два способа создают хорошее сопоставление сшиваемых тканей, швы проводятся только снаружи сосудов. Оба способа особо легко выполнимы именно при высокоэластичных тонкостенных протезах из ПТФЭ.
При втором способе аорту рассекают косо под углом 60°, чтобы задней стенки из-под зажима было больше, чем передней. Протез рассекают под таким же углом, причем острый конец протеза должен быть спереди. Таким образом, достигается хорошее сопоставление протеза и аорты с четкой экспозицией задней стенки ана­стомоза при его формировании. Анастомоз начинают у окончания разреза аорты на противоположной от хирурга стенке, делая вкол снаружи — внутрь аорты и изнутри —- наружу протеза.

Рис. 1. Правильно наложенный длинный анастомоз с протезом из ПТФЭ (а) и неправильно сформированный анастомоз с деформацией и стенозом протеза у пятки анастомоза (б).

Заднюю стенку прошивают, откинув протез в краниальном направлении. Иглу проводят с аорты на протез. После окончания шва задней стенки протез кладут в естественную позицию и типично завершают сшивание боковых и передних стенок протеза с аортой.
При третьем способе протез инвагинируют в аорту, чем полностью предупреждается выбухание среза аорты внутрь ее просвета через анастомоз, что может иметь место при использовании двух вышеперечисленных методов. Для этого аорту и протез пересекают, как при первом способе. На расстоянии 5 мм от края стенки протез выворачивают наружу. В самом углу заворота снаружи — внутрь прошивают протез с противоположных сторон, как показано на рис. 2. Этими нитями прошивают аорту по боковым стенкам изнутри — кнаружи на расстоянии 5 мм от края аорты. При завязывании нитей протез входит внутрь аорты (протез заранее должен быть подоб­ран меньших размеров). Затем стенки протеза и аорты сшивают непрерывным обвивным швом вокруг губы анастомоза. Узлы завязывают на зад­ней и передней стенках анастомоза.
При шунтировании аорты, т. е. наложении анастомоза по типу конец протеза в бок аорты, анастомоз должен быть обязательно широкий и длинный. При этом неприемлемо боковое отжатие аорты, лучше пережать ее на уровне почечной вены, а дистальный отдел и заднюю стенку с люмбальными ветвями пережать специальным большим изогнутым аортальным зажимом. Длинный анастомоз с отхождением протеза под острым углом необходимо выполнять для исключения перегиба протеза у бифуркации. Так как протез эластичен, обязательным условием должно быть иссечение стенки аорты в месте анастомоза с созданием широкого окна в ней. В противном случае из-за ригидности стенки аорты, особенно при атерокальцинозе, может наблюдаться стеноз анастомоза. Анастомоз формируют непрерывным обвивным швом нитью начиная от каудального отдела (рис. 3).

Рис. 2. Формирование инвагинационного анастомоза с аортой.

Бранши протеза проводят ретроперитонеально на бедра, создавая небольшое натяжение протеза. Анастомоз с бедренными артериями формируют типичным образом.
Бедренно-подколенное шунтирование. Лучше всего использовать протезы диаметром 6 мм, предпочтительнее — тонкостенные, проводящие пульсовую волну. Следует отметить, что использование протезов именно из ПТФЭ является методом выбора в реконструкции артерий ниже пупартовой связки при отсутствии аутовены. Многочисленными исследованиями доказано преимущество протезов из ПТФЭ перед другими протезами именно в этой позиции [2]. При выполнении реконструкции сначала формируют анастомоз с подколенной артерией. Так как про­тез в этом месте при выходе из туннеля в подкожной жировой клетчатке идет к артерии под углом 60°, нет необходимости делать продолженную артериотомию и можно ограничиться разрезом 10—12 мм. При формировании анастомоза лучше использовать шовный материал "Gore-Tex", в крайнем случае полипропилен N 6-0. После проведения протеза под кожей в медиальной час­ти бедра накладывают широкий анастомоз с бедренной артерией.
Бедренно-тибиалъное шунтирование. В этой позиции все же предпочтительнее использовать аутовену. Однако если ее нет, то желательно применить тонкостенный протез "Gore-Tex" диаметром 5 или 6 мм в зависимости от диаметра тибиальной артерии. При шунтировании перед-нетибиальной артерии требуется проведение протеза через межкостную мембрану в верхней трети голени. Во избежание компрессии протеза следует в этой позиции применять только арми­рованные протезы. Артериотомия 15 мм, шовный материал "Gore-Tex" или полипропилен N 6-0.
Экстраанатомическое шунтирование. При проведении шунта в экстраанатомической пози­ции (подмышечно-бедренное шунтирование, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, аортобедренное шунтирование через мышечную лагуну или через запирательное отверстие) необходимо всегда использовать только армированные протезы во избежание компрессии шунта извне. Если при подкраивании протеза в зоне анастомоза оказываются армирующие кольца, то их необходимо снять механическим путем, что достигается достаточно легко.

Рис. 3. Шунтирование аорты с формированием анастомоза по тину конец протеза в бок аорты.

Протезирование и шунтирование почечной артерии. Протезы из ПТФЭ в этой позиции обладают неоспоримым преимуществом даже по сравнению с аутовеной, которой свойственна аневризматическая трансформация в будущем. Однако в силу специфики доступа (торакофре-нолюмботомия) и изменения позиции протеза после завершения операции необходимо строго анатомично располагать протез в ране. Нельзя допускать избытка протеза, что может привести к его перегибу. Ориентировать протез при вшивании его конца в аорту необходимо так, как расположена собственно почечная артерия с учетом ее дислокации кзади после укладывания почки на место.
Протезирование брахицефального ствола. Ввиду кровенепроницаемости протез обладает несомненным преимуществом при операциях с искусственным кровообращением, когда одновременно выполняют аортокоронарное шунтирование и протезирование брахицефального ствола (или других брахицефальных артерий). При формировании аортального анастомоза необходимо избегать деформации протеза, соблюдая правило: чем ближе к сердцу формируется анастомоз, тем под более острым углом должен отходить протез. Обязательное условие — создание широ­кого окна в аорте во избежание стеноза анастомоза. Анастомоз с брахицефальным стволом со­здают по типу конец в конец у места бифуркации ствола. Протез не должен иметь избытка. Диаметр протеза от 8 до 12 мм в зависимости от диаметра ствола.
Сонно-подключичное шунтирование. Выполняется только при невозможности наложения подключично-сонного анастомоза при окклюзии первой порции подключичной артерии. Используют неармированный протез диаметром 8 — 10 мм. Один конец протеза вшивают под прямым углом в бок общей сонной артерии, другой анастомозируют в бок подключичной на уровне отхождения позвоночной артерии.
Подключично- или сонно-подмышечное шунти­рование. Так как шунт приходится проводить между ключицей и первым ребром, во избежание его сдавления всегда применяют только армированные протезы.
Заплаты из ПТФЭ. Такие заплаты очень удобны при истмопластики артерии и аорты, но наибольшее применение находят при закрытии раны после каротидной эндартерэктомии. Основное их преимущество — не надо брать вену у больного, сохранив ее для будущих реконструкций. Заплата эластична, атромбогенна, при ее наложении хирурги не испытывают особых трудностей. Лучше всего для ее фиксации использовать шовный материл из ПТФЭ фирмы "Gore".

ЛИТЕРАТУРА

1. Dalsing M.C., White J.V., Yao J.T. et al. Infrapopliteal by­pass for established gangrene of the forefoot of toes. J Vasс Suig 1985; 2: 5: 669 - 677.
2. Ruhterford R.B., Jones D.N., Beigentz S.-E. et al. Factors affecting the patency of infrainguinal bypass. Ibid 1988; 8: 3: 236 - 246.
3. Sover T., Lempinen M., Cooper P. et al. A new venous pros­thesis. Surgery 1972; 72: 6: 864 - 872.
4. Sterpetti A.V., Schultz R.D., Feldhaus R.J., Peetz D.J. Sev­en-year experience with polytetrafluoroethylene as above-knee femoropopliteal bypass graft. J Vase Surg 1985; 2: 6: 907-912.
5. Veith F.J., Gupta S.K., Ascer E. et al. Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologous saphen­ous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in in­frainguinal arterial reconstructions. Ibid 1986; 3: 1: 104 — 114.