НИКОЛАЕНКО Вадим Петрович
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ (Клинико-экспериментальное исследование)
14.00.08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:
доктор медицинских наук профессор Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ лауреат Государственной премии СССР
доктор медицинских наук профессор Ушаков Николай Андреевич
доктор медицинских наук профессор Куглеев Александр Александрович

доктор медицинских наук Бржеский Владимир Всеволодович
Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного
образования

Защита состоится « » 2005 г. в час. на заседании
Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (197089,
Санкт-Петербург, ул. "Л. Толстого, д. 6/8, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук профессор Дискаленко В .В.

Актуальность. Современная медицина характеризуется все более активным внедрением трансплантатов небиологического происхождения. Из многочисленных материалов, прошедших экспериментальную и клиническую апробацию, наиболее подходящими для имплантации были признаны некоторые полимеры, в том числе политетрафторэтилен (ПТФЭ), отличающийся непревзойденной биологической инертностью и устойчивостью ко всем известным путям биодеструкции.
Благодаря высокой биосовместимости изготовленные из ПТФЭ имплантаты успешно используются в сердечно-сосудистой, абдоминальной и челюстно- лицевой хирургии, урологии, гинекологии [Desgrandchamps F., Griffith D.P., 2000; Sladen J.G., Maxwell T.M., 1981; Waldman S.R., 1991; Zim S., 2004].
Область применения ПТФЭ в офтальмологии до сих пор остается неоправданно узкой и ограничивается его использованием в ходе подвешивающих операций при птозе [Karesh J.W., 1998; Krieglstein G.K. с соавт., 2000], а также изготовлением из него оболочек орбитальных вкладышей fChoo P.H. et al., 1999; Као L.Y., 2000] и золотых имплантатов для утяжеления верхнего века при паралитическом лагофтальме [Jacob-LaBarre J.T. et al., 1999].
Очевидно, что возможности ПТФЭ в офтальмохирургии реализованы далеко не полностью [Волков В.В. с соавт., 2003], тем более что современные технологии химического синтеза позволяют получить из этого полимера конечные
продукты с самыми разными физико-механическими свойствами. Одной из таких разновидностей ПТФЭ является пористый политетрафторэтилен, пространственная структура которого обеспечивает необходимые условия для врастания новообразованной соединительной ткани в его толщу, а жесткие каркасные свойства позволяют замещать объемные дефекты тканей.
Первым аспектом его применения могло бы стать серийное изготовление орбитальных вкладышей для восполнения дефицита глазничного содержимого после энуклеации. Как известно, из-за отсутствия промышленного производства отечественных имплантатов, дороговизны И недоступности зарубежных аналогов из кораллового гидроксиалатита (ГАп) и пористого полиэтилена (ПЭ) лишь 10-20 % энуклеации, выполняющихся в России, завершаются формированием подвижной основы косметического протеза [Вериго Е.Н. с соавт., 1990; Гундорова Р.А., Катаев М.Г., 1987; Филатова И.А., 2002].
Вторым перспективным направлением применения пористого ПТФЭ является закрытие костных дефектов, например, переломов нижней стенки орбиты, частота которых в последние годы заметно возросла. В настоящее время ассортимент
трансплантатов для остеопластики в основном ограничивается алло генной декальцинированной костью (со всеми присущими донорской ткани недостатками) и сложной в использовании титановой сеточкой.
Не меньший интерес для офтальмохирургов представляет другая современная разновидность ПТФЭ - монолитная двуосноориентированная пленка. Легкость моделирования, возможность шовной фиксации, гладкая поверхность,
мягкость и эластичность позволяют планировать ее использование для углубления анофтальмической конъюнктивальной полости, выстилки поверхности глазного яблока или век, закрытия дефектов склеры.
Естественно, широкое внедрение в офтальмохирургию новых разновидностей политетрафторэтилена должно быть предварено доклиническими и клиническими испытаниями.
Целью исследования явилось экспериментальное и клиническое обоснование возможности использования современных разновидностей политетрафторэтилена в качестве перспективного материала для изготовления ряда офтальмологических имплантатов.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи экспериментальной части исследования:
1. Изучить тканевые реакции при постоянном пребывании пористого ПТФЭ в глазнице и параорбитальных тканях.
2. Оценить пригодность имплантатов из пористого ПТФЭ для закрытия костных дефектов.
3. Исследовать целесообразность пересадки политетрафторэтиленовой пленки на дно анофтальмической конъюнктивальной полости при ее хирургическом расширении.
4. Изучить возможности закрытия ^квозных дефектов склеры политетрафторэтиленовыми пленчатыми имплантатами.
5. Исследовать тканевые реакции при нахождении политетрафторэтиленовой пленки в теноновом пространстве у склеры заднего полюса глаза.

Задачи клинической части исследования включали:
6. Анализ непосредственных и отдаленных результатов имплантации орбитальных вкладышей из пористого ПТФЭ различным категориям пациентов (престарелого возраста, с сопутствующей сосудистой и эндокринной патологией,
посттравматическими рубцовыми изменениями орбитальных тканей, в условиях вероятного инфицирования региона имплантации).
7. Оценку результатов лечения переломов нижней; стенки орбиты с использованием пористых политетрафторэтиленовых имплантатов.
8. Изучение возможности укрепления истонченной в результате заболеваний или травм склеры политетрафторэтиленовой пленкой.
9. Исследование целесообразности применения политетрафторэтиленовых пленчатых дренажей в ходе гипотензивных операций при рефрактерных формах глауком.

Основные положения, выносимые на защиту:
1. Имплантация пористого ПТФЭ в глазницу и параорбитальные ткани вызывает стандартные, весьма умеренные воспалительно-репаративные реакции, сопровождающиеся врастанием новообразованной соединительной ткани
в его толщу и приводящие в итоге к надежному сращению полимера с окружающими анатомическими структурами.
2. Химическая инертность и пространственное строение ПТФЭ создают благоприятные условия для остеогенеза в толще имплантата, что позволяет считать пористый ПТФЭ перспективным материалом для костнопластических операций.
3. Благодаря низкой адгезивности и гладкой поверхности политетрафторэтиленовая пленка, укладываемая в анофтальмической конъюнктивальной полости поверх раневой поверхности, способствует ее заживлению.
4. В силу своих химических и физико-механических свойств политетрафторэтиленовая двуосноориентированная пленка может рассматриваться как перспективный биосовместимый материал для закрытия дефектов склеры.
5. Из-за выраженной биологической инертности исследуемая мелкопористая (10 - 15 мкм) политетрафторэтиленовая мембрана, помещенная в теноново пространство к склере заднего полюса глаза, вызывает минимальную воспалительную реакцию и не обеспечивает прочного сращения имплантата со склерой даже в отдаленные сроки после операции.
6. Совокупность таких свойств пористого ПТФЭ, как способность к прорастанию новообразованной соединительной тканью, гладкая поверхность, легкость ручной обработки и устойчивость к инфекции превращает его в подходящий
материал для производства биосовместимых орбитальных имплантатов.
7. Жесткие каркасные свойства, возможность моделирования, способность к биоинтеграции, минимальный риск инфицирования, миграции и отторжения свидетельствуют о пригодности пористого ПТФЭ в качестве материала
для изготовления костнопластических имплантатов.
8. Политетрафторэтиленовая пленка является удобным склеропластическим материалом, требующим, однако, надежного тканевого покрытия.
9. Политетрафторэтиленовые пленчатые эксплантодренажи повышают эффективность хирургического лечения рефрактерных глауком.

Научная новизна. Впервые выполнено экспериментальное исследование тканевых реакций, сопровождающих имплантацию отечественного ПТФЭ различной пространственной структуры (пористого и двуосноориентированных пленок). Установлена зависимость интенсивности клеточного ответа от пористости и текстуры поверхности полимера, а также региона его имплантации. На примере колонизации ПТФЭ подробно изложен механизм врастания соединительной ткани и сосудов в пористые материалы, протекающий по типу организации гематомы.
Выявлена способность полимера к остеокондукции, реализующаяся двумя путями - за счет врастания остеобластов извне, а также формирования островков новообразованной кости среди фиброзной ткани в условиях местной паракринной стимуляции остеоиндукторами, выделяющимися при резорбции краев перелома.
Показано, что под политетрафторэтиленовой мембраной, помещенной в анофтальмическую конъюнктивальную полость, создаются благоприятные условия для эпителизации раневой поверхности. Установлено, что восполнение дефицита конъюнктивы пленкой из ПТФЭ не препятствует процессам фиброваскуляризации расположенного под ней орбитального вкладыша.
Определено, что пленчатый имплантат из ПТФЭ, закрывающий дефект фиброзной капсулы глаза, не оказывает гистотоксйческого действия на внутриглазные структуры и обеспечивает формирование регенерата, закрывающего рану склеры, протекающее на фоне незначительной воспалительной реакции.
Результаты экспериментальных исследований продемонстрировали также возможность использования пленчатых форм ПТФЭ в ходе бандажных склероукрепляющих операций и противоотслоечных склеропластических вмешательств.
Доказана пригодность орбитальных вкладышей из пористого ПТФЭ для имплантации в самых неблагоприятных клинических ситуациях. Продемонстрирована высокая устойчивость ПТФЭ к инфекции.
Впервые получены и подвергнуты анализу КТ- и MP-изображения политетрафторэтиленовых вкладышей. Обнаружена корреляция между рентгеновской плотностью изображений и степенью тканевой колонизации полимера.
Выполнены детальные гистологические исследования орбитальных имплантатов, в силу ряда причин удаленных в разные сроки после операции, и выявлены факторы, предрасполагающие к обнажению вкладышей.
Впервые в ходе хирургического расширения анофтальмической конъюнктивальной полости успешно применена двуосноориентированная политетрафторэтиленовая мембрана толщиной 100 мкм.
Клинические исследования пористых пластин для замещения костных дефектов продемонстрировали легкость их моделирования и последующей имплантации, стабильность приданного положения, возможность использования для закрытия обширного соустья с придаточными пазухами носа, отсутствие таких осложнений, как инфицирование, миграция, отторжение.
Показана возможность укрепления фиброзной капсулы глаза пленчатым ПТФЭ при условии тщательного конъюнктивального покрытия имплантата.
Обоснована целесообразность использования политетрафторэтиленовой мембраны в качестве дренажа для лечения рефрактерных форм глаукомы.
Практическая значимость. Результаты экспериментальных исследований, токсикологических и санитарно-химических испытаний позволили получить разрешение МЗ РФ на опытно-промышленное производство орбитальных вкладышей, имплантатов для замещения костных дефектов, а также двуосноориентированной пленки для склеро- и конъюнктивопластики, налаженное ЗАО НПК «Экофлон» (Санкт-Петербург). В ведущих офтальмологических учреждениях страны начаты клинические испытания данных медицинских изделий.
Реализация результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в лечебно-диагностической практике, научной работе и учебном процессе на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета (СПбГМУ) им. акад. И.П. Павлова, Санкт- Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО), Военно-медицинской академии (ВМедА) МО РФ.
Разработанные орбитальные вкладыши-имплантаты используются в Санкт-Петербургском офтальмологическом центре на базе Городской многопрофильной больницы (ГМПБ) № 2, глазных клиниках СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПбМАПО, ВМедА МО РФ.
Имплантаты для пластики нижней стенки орбиты широко применяются в перечисленных выше учреждениях, а также на отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2, черепно-лицевой хирургии больницы № 17 (Александровской) Санкт-Петербурга, медико-санитарной части № 122.
В процессе выполнения диссертационного исследования подано две заявки на патент РФ: № 2004119478 - «Орбитальный имплантат из пористого политетрафторэтилена », № 2004119477 - «Имплантат для замещения костных дефектов
» (решение о выдаче патентов от 19.08.2005 г.).
Апробация работы. Результаты исследования были представлены и обсуждены в ходе межвузовской юбилейной научно-практической конференции «Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях» (Санкт- Петербург, 2000), межвузовской научно-практической конференции по проблемам биологии и медицинской паразитологии (Санкт-Петербург, 2000), российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (Санкт-Петербург, 2001), «Чернобыль - 15 лет спустя» (Санкт- Петербург, 2001), юбилейной научно-практической конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), «Лечение по- стгравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» (Москва, 2004), «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2004), «Современные проблемы клинической патоморфологии» (Санкт- Петербург, 2005), «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт- Петербург, 2005), XV конгресса Европейского общества офтальмологов (Берлин, 2005), Восьмого съезда офтальмологов России (Москва, 2005), IV Всероссийской школы офтальмолога (Москва, 2005), XXI Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2005), 1-й Международной научно- практической конференции «Современные полимерные материалы в медицине и медицинской технике (Р&М-2005)» (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» (Санкт-Петербург, 2005), симпозиума «Инфекция в офтальмологии» (Москва, 2005), «Заболевания и травмы орбиты» (Москва, 2005).
Кроме того, о результатах исследований было доложено на заседаниях Санкт-Петербургского общества офтальмологов (2004 - 2005), Санкт- Петербургской ассоциации патологоанатомов (2000), научно-практических конференциях, проводимых на базе ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга (2000 - 2004).
Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования. Основная часть работы проведена в ГМПБ № 2 Санкт- Петербурга. Доля участия автора в получении материала составляет более 80 %, а в обобщении и анализе накопленных данных - 100 %.
Автор выражает благодарность начальнику кафедры патологической анатомии ВМедА профессору С.А. Повзуну и сотруднику кафедры офтальмологии той же академии кандидату медицинских наук З.А. Кавериной за консультативную помощь при исследовании микропрепаратов, изготовленных лаборантами кафедры патологической анатомии ВМедА B.C. Минаевой и И.Л. Соколовой.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 12 в отечественных научных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой клинико-экспериментальное исследование, состоящее из введения, обзора литературы, трех глав экспериментальных исследований, четырех глав клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 11 приложений. Диссертация иллюстрирована 45 рисунками, содержит 6 таблиц. Общий объем составляет 359 страниц, из них 222 машинописного текста. Список литературы содержит 563 библиографических источника, из них 171 отечественных и 392 иностранных.
Экспериментальной оценке подверглись две современные разновидности ПТФЭ - пористая (удельный объем пустот 45 %, диаметр 150 - 200 мкм) и двуосноориентированная пленка (толщина 100 и 300 мкм, диаметр пор 10-15 мкм).
ПТФЭ с удельным объемом пустот 45 %, обладающий оптимальным соотношением пористости и механической прочности, был выбран в качестве материала для изготовления орбитальных вкладышей, а также имплантатов для замещения костных дефектов. Двуосноориентированная пленка предназначена для производства склеропластических имплантатов.
Токсиколого-гигиенические и санитарно-химические испытания проведены во Всероссийском научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники.
Перспективы использования офтальмологических имплантатов из ПТФЭ различного пространственного строения изучены в ходе пяти серий полугодичных экспериментов, выполненных на 106 кроликах-самцах породы «шиншилла» массой 1.5 - 2.0 кг (табл. 1). Лабораторные животные выращивались в питомнике ВМедА и в ходе исследований находились на обычном режиме в виварии.
Таблица 1.
Содержание экспериментальной части исследования

СТ - стекловидное тело.
Первая серия экспериментов, посвященная оценке тканевых реакций на постоянное пребывание пористого ПТФЭ в глазнице и параорбитальных тканях, проведена на 21 лабораторном животном. После выполнения энуклеации им плантаты в форме кубика с длиной грани 8 мм помещали в тенонову капсулу (42 образца). Еще 42 пластины размером 10 х 5 х 2 мм были помещены в жировую клетчатку глазницы. Наконец, 84 образца ПТФЭ того же размера вводились под кожу верхнего и нижнего век.|В 10 из 84 случаев в толщу века были имплантированы полимерные блоки, состоящие из двух слоев - монолитного и пористого.)
В ходе второй серии экспериментов была оценена возможность использования пористого ПТФЭ для закрытия костных дефектов. Операции выполнены на 21 животном, которым поверх сквозного дефекта нижнего края орбиты были имплантированы 42 двухмиллиметровые пластины полимера, перекрывающие костное отверстие на 2 мм по всей окружности.
Задачей третьей серии экспериментов явилось изучение репаративных процессов под политетрафторэтиленовой пленкой, выстилающей раневую поверхность в анофтальмической конъюнктивальной полости при ее хирургическом расширении. Всего выполнено 40 операций на 20 кроликах. После удаления глазного яблока в полость орбиты погружался вкладыш из пористого
ПТФЭ. Поверх него укладывался трансплантат в виде диска диаметром 8 мм из политетрафторэтиленовой пленки толщиной 100 мкм и фиксировался к конъюнктиве комбинацией узловых и непрерывного швов из викрила 6/0.
Четвертая серия экспериментов была посвящена изучению возможности закрытия сквозных дефектов склеры политетрафторэтиленовыми пленчатыми трансплантатами. Вмешательства выполнены на 22 кроликах (44 глаза). После
перитомии и обнажения верхне-наружного квадранта глазного яблока в 6 мм от лимба в склере формировалось треугольное отверстие величиной 3 x 3 мм, при этом в половине случаев сосудистая оболочка и сетчатка оставлялись интактными, в ходе других 22 операций умышленно перфорировались. Имплантат толщиной 300 мкм и диаметром 7 мм укладывался поверх дефекта фиброзной капсулы и перекрывал его во всех направлениях на 2 мм. Эксплантат фиксировался к склере узловыми швами из шелка 8/0. Операция завершалась тщательным конъюнктивальным покрытием полимерной мембраны.
Пятая серия экспериментов была призвана изучить тканевые реакции при нахождении политетрафторэтиленовой пленки у склеры заднего полюса глаза, для чего в теноново пространство 22 кроликов были помещены 44 трансплантата овальной формы величиной 1 0 * 5 мм, сформированные из политетрафторэтиленовой пленки толщиной 300 мкм.
Выведение животных из эксперимента осуществлялось через 1 и 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев после операции. Образцы иссекались вместе с прилежащими тканями и фиксировались в 10 % нейтральном растворе формалина. Далее из обезвоженных в спиртах восходящей концентрации и залитых в парафин блоков изготавливались гистологические срезы толщиной 4 - 5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином для последующей световой микроскопии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На протяжении первой серии полугодичных экспериментов инфицирование, миграция, обнажение, отторжение пересаженного материала отмечены не были.
Во время иссечения политетрафторэтиленовых имплантатов единым блоком с окружающими тканями оценивалась прочность их сращения. Если спустя 2 недели от начала эксперимента мягкие ткани еще удавалось отделить от ПТФЭ, то в последующем подобные попытки оказывались безуспешными.
Гистологические исследования установили, что тканевые реакции на имплантацию пористого ПТФЭ сводились к формированию тонкой капсулы вокруг полимера, умеренной макрофагальной и гигантоклеточной реакции, а также врастанию в поры ПТФЭ на глубину 3 - 4 мм новообразованной соединительной ткани, протекавшему по механизму организации гематомы. Процессы созревания соединительной ткани в толще и по периметру имплантата завершались к концу первого месяца послеоперационного периода. На протяжении двух последующих месяцев в препаратах наблюдались признаки ремоделиро вания и инволюции соединительнотканных врастаний - истончение капсулы, уменьшение числа сосудов и клеточных элементов, замещение волокнистой соединительной ткани рыхлой клетчаткой. Достигаемая степень фиброваскуляри зации пористого ПТФЭ явилась достаточной для обеспечения его интеграции с орбитальными тканями, о чем свидетельствует отсутствие случаев инфекции, миграции, обнажения и отторжения в серии из 168 имплантаций.
Установлено, что интенсивность клеточных реакций прямо пропорциональна пористости полимера, что объясняется бблыпей площадью истинного контакта текстурированной поверхности имплантата с окружающими тканями.
Также были обнаружены определенные различия в клеточном ответе на имплантат, индуцированные его тканевым окружением. Фагоцитарная реакция и созревание соединительной ткани по периметру и в порах ПТФЭ, находившегося
в толще век с их богатым кровоснабжением, отличались наибольшей скоростью. Имплантация полимера в жировую клетчатку глазницы, напротив, сопровождалась минимальной интенсивностью капсулообразования, ангиогенеза и макрофагальной реакции. В то же время признаки ремоделяции и инволюции новообразованной соединительной ткани по периметру и в поровом пространстве ПТФЭ (липоматоз соединительнотканных врастаний, истончение капсулы, редукция новообразованных капилляров) при помещении полимера в жировую клетчатку были выражены в максимальной степени.
В общем, реакции на постоянное пребывание ПТФЭ в мягких тканях носят весьма умеренный характер и полностью укладываются в общеизвестные биологические закономерности взаимодействия организма с инородным телом.
В ходе второй серии экспериментов - по замещению костных дефектов пористым ПТФЭ - наблюдались те же закономерности: инкапсуляция и прорастание полимера грануляционной тканью, ее созревание в течение первого месяца от начала эксперимента с последующей ремоделяцией и инволюцией, завершавшейся к концу третьего месяца после операций. Помимо этого, уже через месяц после остеопластики в поровом пространстве полимера была выявлена пролиферация остеобластов, а также их миграция извне в толщу имплантата с формированием в его порах костной ткани, местами даже с кроветворным костным мозгом.
Итоги второй серии экспериментов позволяют сделать вывод о том, что исследуемый пористый ПТФЭ обладает свойствами остеопротекции (выполняет опорную функцию взамен утраченной кости) и остеокондукции - служит матрицей для образования и направленного роста костной ткани при условии местной паракринной стимуляции остеоиндукторами, вьщеляющимися из краев перелома.
Результаты третьей серии экспериментов позволили заключить, что под политетрафторэтиленовой пленкой, помещенной в анофтальмическую конъюнктивальную полость при ее хирургическом расширении, создаются благоприятные условия для заживления раневой поверхности, о чем свидетельствует появление под синтетической мембраной новообразованной соединительной ткани и ее последующая эпителизация. Установлено, что покрытие политетрафторэтиленового имплантата синтетической пленкой (вместо богатой сосудами и клеточными элементами конъюнктивы) не препятствует его прорастанию
новообразованной соединительной тканью.
Четвертая серия экспериментов, посвященная изучению возможности закрытия сквозных дефектов склеры политетрафторэтиленовыми пленчатыми трансплантатами, показала, что их надежная фиксация к фиброзной капсуле глаза сохранялась на протяжении всех 180 суток. Отсутствие гипотонии в раннем послеоперационном периоде свидетельствовало о способности синтетической мембраны обеспечить герметичное закрытие дефекта.
Гистологические исследования подтвердили, что механизмы заживления склеры под ПТФЭ протекают в полном соответствии с общебиологическими закономерностями репарации ран любой локализации, а длительный контакт полимера с внутренними оболочками глаза не нарушает их ультраструктуру.
Пятая серия экспериментов продемонстрировала минимальную воспалительную реакцию, сопровождающую помещение политетрафторэтиленовой пленки в теноново пространство к заднему полюсу глазного яблока, и, как следствие, отсутствие единого морфологического комплекса «склера - имплантат» даже через 6 месяцев после операции. Поэтому в качестве материала для так называемых простых методов склеропластики изучаемый полимер не подходит.
В то же время благодаря своим физико-механическим свойствам он может оказаться пригодным для использования в ходе противоотслоечных вмешательств и склероукрепляющих операций бандажного типа.
Таким образом, результаты пяти серий экспериментов продемонстрировали тканевую толерантность по отношению к изучаемым разновидностям ПТФЭ, обусловленную их химической инертностью и минимальным травмированием
окружающих анатомических структур.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика групп пациентов, методы их обследования и
лечения

Положительные заключения токсиколого-гигиенических и санитарно- химических испытаний, тестов на стерильность и пирогенность, результаты экспериментальных исследований позволили перейти к опытно- промышленному производству и внедрению политетрафторэтиленовых имплантатов в медицинскую практику.
Клинической апробации подверглись следующие -медицинские изделия: сферические орбитальные вкладыши диаметром 18 - 20 мм, предназначенные для профилактики и лечения анофтальмического синдрома; имплантаты для замещения дефектов костной ткани в форме пластин 5 х 5см толщиной 1 и 2 мм; имплантаты для конъюнктиво- и склеропластики из двуосноориентированной пленки 5 х 5 см толщиной соответственно 100 и 300 мкм; глаукомные дренажи из политетрафторэтиленовой мембраны толщиной 300 мкм.
Перечисленные выше эксплантаты из новых пространственных форм ПТФЭ были апробированы в ходе 614 операций, выполненных четырем категориям пациентов (600 человек) в период с декабря 2001 г. по июнь 2005 г. на базе офтальмологического центра ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга (табл. 2).
Использованию в ходе вмешательства того или иного политетрафторэтиленового имплантата предшествовало информированное письменное согласие пациента.
Первую группу составили 285 человек, которым была выполнена имплантация орбитальных вкладышей из пористого ПТФЭ. Первичная имплантация в ходе энуклеации выполнялась по общепринятой методике [Каллахан А., 1963; Шиф Л.В., 1973; Delia Rocca R.C., 1990]. Отсроченное погружение вкладыша в орбиту осуществлялось по способу, предложенному М.Г. Катаевым и И.А. Филатовой (2000). В ходе вторичной имплантации использовалась техника J.W. Karesh и S.C. Dresner (1994), G.G. Massry и J.B. Holds (1995).
Ступенчатое косметическое протезирование начиналось на пятые сутки после операции.

Таблица 2.

Тип и количество операций, выполненных с использованием
политетрафторэтиленовых имплантатов

Диспансерное динамическое наблюдение осуществлялось на протяжении 6 —48 месяцев. Каждое контрольное обследование включало в себя анализ состояния постэнуклеационной культи, конъюнктивальной полости, а также качества
косметического протезирования. Контроль положения политетрафторэтиленовых имплантатов в орбите, оценка их взаимоотношений с окружающими мягкотканными структурами осуществлялись с помощью рентгеновской компьютерной
и магнитно-резонансной томографии.
Вторую группу испытуемых составили 14 пациентов с переломами нижней стенки глазницы. Пластика дна орбиты осуществлялась путем закрытия костного дефекта политетрафторэтиленовой пластиной через подресничный доступ [Bleeker G.M., 1985].
Длительность послеоперационного наблюдения составила 6-30 месяцев. Контрольные осмотры включали в себя оценку положения глазного яблока в орбите в трех проекциях, его подвижность, наличие или отсутствие диплопии, положение трансплантата по данным компьютерной томографии.
Третью исследуемую группу составили 295 человек, находившиеся на стационарном лечении с наиболее тяжелыми (рефрактерными) формами первичной и вторичной глаукомы, которым была выполнена глубокая склерэктомия (ГСЭ) по С.Н. Федорову (1974) с имплантацией под поверхностный склеральный лоскут политетрафторэтиленового дренажа величиной 6 х 2 Х;0.3 мм.
Диспансерное динамическое наблюдение осуществлялось на протяжении 6-48 месяцев. Результаты операции оценивались по принятым большинством офтальмологов критериям [Heuer D.K. et al., 1992; Hill R.A. et al., 1993; Lloyd M.A. et al., 1992, 1994; Sidoti P.A. et al., 1995].
К «полному успеху» относились те случаи, когда истинное внутриглазное давление (ВГД) находится в пределах 6-21 мм рт. ст. на протяжении минимум шести месяцев послеоперационного периода без гипотензивного лечения и тяжелых (например, эндофтальмит, отслойка сетчатки, обширная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки) осложнений.
При истинном ВГД в пределах 6 - 2 1 мм рт. ст., но на фоне местного лечения гипотензивными препаратами результат вмешательства оценивался как «относительный успех».
Относительная неудача» - истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст. даже на фоне медикаментозной терапии, но при этом последующие гипотензивные вмешательства не планировались [Mills R.P. et al., 1996].
«Полная неудача» предполагала наличие у пациента хотя бы одного из перечисленных ниже критериев: истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст., сопровождающееся прогрессированием глаукомных поражений поля зрения (вплоть до слепоты); выполнение повторного гипотензивного вмешательства (или наличие показаний к его выполнению); развитие тяжелых послеоперационных осложнений (отслойка сетчатки, обширная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, эндофтальмит); стойкая гипотония (истинное ВГД ниже 5 мм рт. ст., как минимум, при двух последовательных контрольных осмотрах); субатрофия глазного яблока.
Четвертую группу составили шесть пациентов, которым было выполнено укрепление роговично-склеральной капсулы путем пересадки политетрафторэтиленовой мембраны толщиной 300 мкм. Операции предшествовало стандартное офтальмологическое обследование. Длительность послеоперационного наблюдения составила от 2 до 10 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Итоги применения орбитальных имплантатов из пористого ПТФЭ Имплантация орбитального вкладыша из пористого ПТФЭ выполнена 176 мужчинам и 109 женщинам в возрасте от 17 до 90 лет (в среднем 53.8 ±1.18 лет).
Первичная имплантация в ходе энуклеации осуществлена 261 пациентам (91.9 %). Основные причины удаления глазного яблока представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Основные причины удаления глазного яблока

Отсроченное погружение политетрафторэтиленовых вкладышей в мышечную воронку выполнено 18 пациентам (6.3 %).
В четырех из 5 случаев (1.8 %) вторичной имплантации осуществлялась замена обнажившегося политетрафторэтиленового вкладыша аналогичной сферой из того же полимера. У одной пациентки выполнено замещение имплантата «Medpor» из пористого ПЭ.
Непосредственные результаты операций продемонстрировали, что физико- механические свойства пористого ПТФЭ обеспечивают возможность моделирования вкладыша с помощью скальпеля, шовной фиксации к нему глазодвигательных мышц, насыщения его порового пространства антибиотиками. Относительно гладкая поверхность ПТФЭ позволяет помещать имплантат глубоко в орбиту без предварительного обертывания и применения каких-либо приспособлений, играющих роль интродьюсера. В этом отношении исследуемый ПТФЭ обладает очевидными преимуществами перед основными материалами для производства орбитальных сфер - коралловым ГАп и пористым ПЭ, не поддающимися ручной обработке и требующими обертывания перед имплантацией.
Из 285 прооперированных пациентов под диспансерным динамическим наблюдением на протяжении 6-48 месяцев (в среднем 31.7 ± 0.37 месяцев) остались 181 человек (63.5 %).
В результате имплантации ПТФЭ в теноново пространство и мышечную воронку у 175 пациентов (96.7 %) была получена объемная уплощенная культя с гладкой поверхностью, создающая оптимальные условия для протезирования [Друянова Ю.С., 1987].J Суммарная подвижность культи после первичной имплантации равнялась 165.7 ± 3.39°, отсроченной - 150.3° ± 3.12°, вторичной - 155.1 ± 3.54°. Для сравнения, моторика основы косметического протеза из углеродного войлока составила 108 - 139° [Филатова И.А., 2001], из силикона - в среднем 138.5° [Федоров С.Н. с соавт., 1999].
На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах имплантат выглядел как шаровидное образование с четкими контурами и гомогенной структурой. Несмотря на относительно высокую плотность (+250 - + 400 БД) ПТФЭ не создавал артефакты и не мешал достаточно четкой визуализации окружающих мягкотканных структур глазницы. Следовательно, пребывание исследуемого полимера в орбите не доллшо препятствовать диагностике первичных и метастатических опухолей, повреждений ее стенок, а также патологичесгсих процессов с вовлечением глазодвигательных мышц.
Рентгеновская плотность политетрафторэтиленовых вкладышей по мере врастания новообразованной соединительной ткани в их поровое пространство постепенно возрастала, что позволяет считать компьютерную томографию инструментом прижизненного наблюдения за процессами тканевой колонизации орбитальных имплантатов [Sires B.S. et al, 1998].
В 177 из 181 случаев (97.8 %) косметический протез занимал центральное положение. У 124 осмотренных (68.5 %) глубина его расположения в орбите соответствовала положению сохранившегося глаза. В 57 случаях отмечался анофтальмический «энофтальм» в пределах от 1 до 5 мм (в среднем 1.53 ± 0.16 мм).
Суммарная подвижность косметического протеза после первичной имплантации составила 109.3 ± 2.66°, отсроченной - 105.0 ± 2.89°, вторичной - 106.7 ±2.75°.
Углубление верхней надхрящбвой борозды на стороне косметического протеза имело место у 44 пациентов (24.4 %) и составляло 1 - 6 мм (в среднем 1.44 ± 0.20 мм). В двух из трех случаев значительного углубления дефицит содержимого анофтальмической орбиты был восполнен путем дополнительной имплантации кусочков пористого ПТФЭ в жировую клетчатку мышечной воронки.
У 13 пациентов ношение протеза стало возможным после хирургического расширения анофтальмической полости с использованием политетрафторэтиленовой пленки толщиной 100 мкм в качестве временного протектора раневой поверхности. После бессимптомного пребывания в конъюнктивальном мешке на протяжении 1-1.5 месяцев пленка легко отделялась от находившейся под ней слизистой оболочки, к тому моменту полностью эпителизированной.
Интраоперационные осложнения, сопровождавшие применение политетрафторэтиленовых сфер, ограничились тремя случаями возникновения точечных дефектов конъюнктивы в ходе перитомии, потребовавших наложения дополнительных узловых швов (табл. 4). Перфорации ни в одном случае не спровоцировали обнажение имплантата, что можно расценить, как несомненное преимущество ПТФЭ с его относительно гладкой поверхностью над ГАп и пористым ПЭ.

Таблица 4.

Осложнения, сопровождавшие использование политетрафторэтиленовых
орбитальных имплантатов

Осложнения в послеоперационном периоде были разделены на ранние (появившиеся в течение первого месяца после вмешательства) и поздние.
Ранними компликациями считались выраженные орбитальные боли, хемоз конъюнктивы и отек век, инфекция, расхождение краев разреза теноновой капсулы и конъюнктивы с обнажением политетрафторэтиленовой сферы [Flanagan J.C., Kennedy R.H., 1989; Oestreicher J.H. et al., 1997].
Умеренные (но не выраженные) орбитальные боли, отек век и хемоз конъюнктивы на протяжении 2 - 3 суток отмечены у 11 пациентов (3.9 %), как правило, ранее многократно оперированных по поводу травматической отслойки сетчатки. Купирование болевого синдрома сводилось к пероральному приему нестероидных противовоспалительных средств.
Случаев инфицирования политетрафторэтиленовых имплантатов в раннем послеоперационном периоде не было, несмотря на широкое использование вкладышей на фоне имеющейся или недавно перенесенной внутриглазной гнойной инфекции (40 чел.). Полученные результаты представляют большой интерес, так как публикации о возможности первичной имплантации пористых вкладышей в условиях «предполагаемой орбитальной инфекции» носят единичный характер [Катаев М.Г., Филатова И.А., 1994; Филатова И.А., 1994; Duffy M., Biesman В., 2000; Dresner S.C., Karesh J.W., 2000].
В раннем послеоперационном периоде у трех наблюдавшихся (1.1 %) возникли большие обнажения политетрафторэтиленовых имплантатов. Причиной диастаза операционного разреза явилось недостаточно глубокое погружение вкладыша в орбиту и, как следствие, затрудненное сопоставление краев раны.
Учитывая большие размеры дефекта, попытки его закрытия консервативным путем не предпринимались, и сразу же была выполнена замена обнажившейся сферы другим политетрафторэтиленовым имплантатом.
Гистологические исследования удаленных вкладышей обнаружили слабую фиброваскуляризацию полимера, обусловленную предшествующей травмой периорбитальных тканей и наличием у пациентов сосудистых заболеваний.
К отдаленным осложнениям относится разворот орбитального вкладыша в теноновой капсуле (3 чел., 1.66 %), обусловленный погрешностями хирургической техники, а именно отказом от шовной фиксации мышечного перекреста к имплантату.
Другим поздним осложнением имплантации политетрафторэтиленовых сфер стали два случая (1.1 %) обнажений, вызванных плановой заменой старого протеза новым, оказавшимся плохо подобранным. Для закрытия малого обнажения ПТФЭ было достаточно пластики местными тканями. Большое обнажение имплантата потребовало его замены другим вкладышем.
Гистологическое исследование удаленной сферы наглядно продемонстрировало биосовместимость пористого ПТФЭ и его способность к интеграции с окружающими тканями, выражавшиеся в незначительной толщине капсулы, прорастании 60 % объема имплантата зрелой соединительной тканью, отсутствии фагоцитарной реакции.
Единственный случай позднего инфицирования политетрафторэтиленового орбитального имплантата, закончившийся его заменой, зафиксирован у пациентки, страдающей тяжелой гормонозависимой бронхиальной астмой. На наш взгляд, предпосылкой к возникновению данного осложнения явилось угнетение иммунитета из-за резкого увеличения дозировки глюкокортикоидов, потребовавшегося для лечения очередного обострения легочной патологии. Несомненно, отрицательную роль сыграла недостаточная, глубина фиброваскулярного врастания в поровое пространство вкладыша, также обусловленная
многолетним приемом больших доз стероидов.
Несмотря на широкое использование политетрафторэтиленовых имплантатов у престарелых пациентов (39 чел.), при посттравматических (58 чел.) и постлучевых (1 чел.) рубцовых изменениях орбитальных тканей, на фоне гипертонической болезни (88 чел.) и сахарного диабета (28 чел.) суммарная частота требовавших лечения осложнений составила 6.2 %, что существенно ниже аналогичного показателя современных зарубежных моделей, находящегося в пределах 11 - 25 % [Ashworth J.L. et al., 1997; Jordan D.R., Bawazeer A., 2001; Jordan D.R. et al, 2003]. Вероятность инфицирования не превысила 0.35 %. Соответствующий показатель при использовании зарубежных аналогов из кораллового Гап и пористого ПЭ равен 0.4 - 1.9 % [Jordan D.R. et al., 2004; Su G.W., Yen M.T., 2004].
Частота обнажений имплантатов из ПТФЭ составила 2.2 %. Для сравнения, вероятность обнажения природного коралла достигает 6 - 12.9 % [Ashworth J.L. et al., 1997; Buettner H., Bartley G.B., 1992; Busin M. et al., .1994; Kostick D.A., Linberg J.V., 1995; Jordan D.R. et al., 2004], пористого ПЭ - от 13 до 21.6 % [Karcioglu Z.A. et al., 1998; RemullaH.D. et al., 1995].
Таким образом, политетрафторэтиленовые орбитальные имплантаты отличаются биосовместимостью, устойчивостью к инфекции, легкостью моделирования и простотой имплантации. Их применение сопровождается весьма узким спектром типичных для этого раздела офтальмохирургии осложнений, частота которых не превышает аналогичные показатели, сопровождающие использование имплантатов из других пористых материалов.

Результаты использования политетрафторэтиленовых имплантатов
в лечении орбитальных переломов

Вторую группу пациентов составили 11 мужчин и 3 женщины в возрасте от 25 до 52 лет (в среднем 36.2 ± 1.24 лет) с повреждениями нижней стенки глазницы.
В одиннадцати случаях причиной развития скулоорбитального перелома послужило дорожно-транспортное происшествие. У трех человек механизмом травмы явился удар кулаком по области глазницы, в результате чего произошел классический «взрывной» перелом нижней стенки орбиты.
Трое пострадавших были прооперированы на пятые сутки после травмы, девяти пациентам хирургическое пособие было выполнено на 10-30-е сутки.
После репозиции скуловой кости на дно глазницы помещался имплантат минимальной толщины (0.5 мм), не требовавший фиксации к окружающим тканям.
Благодаря физико-механическим свойствам пористого ПТФЭ моделирование пластины с помощью ножниц и скальпеля не представляло сложности.
Эластичность пористого полимера позволяла имплантату повторять все изгибы нижней стенки глазницы. Шероховатая поверхность обеспечивала определенное сцепление с окружающими тканями и препятствовала миграции пластины впервые две недели после операции, пока происходило врастание соединительной ткани в ПТФЭ. После колонизации порового пространства полимера риск его миграции исчезал вовсе. Поэтому политетрафторэтиленовый имплантат не требовал жесткой фиксации к окружающим костным структурам.
Итогом лечения 12 пациентов в ранние сроки после скулоорбитального или «взрывного» перелома явилось полное.устранение аксиальной (12 чел.), сагиттальной (12 чел.) и фронтальной (7 чел.) дистопии. В течение первой недели послеоперационного периода полностью регрессировала вертикальная диплопия (11 чел.).
Тринадцатый пациент (ГЛ., 36 лет) был прооперирован спустя 3 года после травмы в связи с упорным двоением при взгляде вниз. В ходе остеопластики использован миловидный имплантат, толщина которого под глазным яблоком (1 мм) соответствовала величине гипофтальма. Поздняя реконструкция нижней стенки орбиты уменьшила степень глазодвигательных расстройств, но не устранила их полностью. Имевшийся у пациента легкий эно- и гипофтальм исчез. Таким
образом, успех костнопластической операции во многом определяется сроками ее выполнения, что согласуется с мнением других авторов [Волков В.В., 1986; Сап- R.M., Mathog R.H., 1997; Choi J.C. et al., 1999; Roth A. et al., 1999].
Четырнадцатой пациентке (К., 49 лет) была выполнена поздняя реконструкция дна орбиты с одномоментной энуклеацией слепого, обезображенного глазного яблока. Результатом явилось создание центрально расположенной подвижной основы
косметического протеза, характеризовавшейся удовлетворительной моторикой во всех направлениях. Однако вынужденное использование крупного клиновидного имплантата, для которого не удалось сформировать адекватное ложе, привело к его миграции вперед, под кожу нижнего века. Тем не менее, сместившись к концу первого месяца послеоперационного периода, имплантат на протяжении последующих 24 месяцев наблюдения занимал стабильное положение.
Таким образом, первый опыт использования пластин из пористого ПТФЭ в остеопластических целях продемонстрировал легкость их моделирования и последующей имплантации, способность выполнять функцию опоры для орбитальных структур, стабильность приданного положения за счет быстрой интеграции с окружающими тканями, устойчивость к бактериальной контаминации даже при обширном травматическом соустье с придаточными пазухами носа.
Несомненным достоинством ПТФЭ также является формирование отчетливых изображений на КТ- и MP-срезах, что позволяет без труда контролировать положение вкладыша в послеоперационном периоде.

Применение политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций

Третья группа пациентов (с рефрактерными формами глаукомы) состояла из 162 мужчин и 133 женщин, возраст которых колебался от 25 до 92 лет (в среднем 69.7 ± 0.72 лет). Среднее дооперационное тонометрическое ВГД составило 37.1 ± 0.49 (17 - 62) мм.рт. ст. Острота зрения равнялась нулю или светоощущению с неправильной проекцией света у 238 пациентов.
В структуре патологии наибольший удельный вес пришелся на первичную (111 чел.), а также неоваскулярную (67 чел.) и факогенную глаукомы (73 чел.) (37.6, 22.7 и 24.7 % соответственно). Доля прочих разновидностей вторичной глаукомы оказалась намного меньше (табл. 5).

Таблица 5.

Общая характеристика третьей группы пациентов (с глаукомой)

Из 295 прооперированных пациентов 81 человек посещали врачебные осмотры менее 6 месяцев и составили группу «недостаточного динамического наблюдения». В итоге под контролем на протяжении 6 - 4 8 месяцев после операции
(в среднем 20.9 ± 0.74 месяцев) остались 214 человек.
Для достижения длительного гипотензивного эффекта ГСЭ в 36 случаях была дополнена экстракапсулярной экстракцией катаракты, в 29 - криоэкстракцией хрусталика, в том числе у 28 пациентов с передйей витрэктомией. У 9 человек выполнено одномоментное гипотензивное вмешательство и удаление хрусталика петлей с передней витрэктомией.
Единственной особенностью хода операции, обусловленной помещением эксплантата под поверхностный склеральный лоскут, оказалось затрудненное восстановление передней камеры у 14 человек (4.7 %), что потребовало наложения на лоскут склеры от 6 до 9 швов вместо пяти.
В результате хирургического лечения пациентов третьей группы (по данным последнего контрольного осмотра 214 человек) «полный успех» достигнут в 89 случаях (41.6 %), «частичный успех» - в 64 случаях (29.9 %), «частичная неудача» - в 12 (5.6 %), «полная неудача» - в 49 (22.9 %).
Чаще всего «полный успех» сопутствовал лечению факогенной (63.8 %) и первичной (45.8 %) глаукомы. Самым низким этот показатель оказался среди пациентов с афакической/артифакической (29.2 %) и неоваскулярной (23.5 %) глаукомой. По вероятности достижения «частичного успеха» лидирующее положение заняла подгруппа пациентов с афакической/артифакической (37.5 %) и первичной глаукомой (36.1 %). Результаты лечения неоваскулярной (19.6 %) и факогенной глаукомы (23.4 %) были заметно хуже.
Риск развития «частичной неудачи» оказался наиболее высоким среди лиц с неоваскулярной глаукомой и составил 15.7 %. У пациентов с первичной и афакической/артифакической глаукомой этот показатель намного ниже и равнялся всего 3.6 % и 4.1 % соответственно.
По такому критерию как «полная неудача» также лидировала подгруппа с неоваскулярной глаукомой (41.2 %). Афакическая/артифакическая глаукома чревата риском «полной неудачи» в 29.2 % случаев, первичная - в 14.5 %.
По данным последнего контрольного осмотра офтальмотонус находился в полосе нормы без медикаментозной поддержки у 89 пациентов (41.6 %). В 64 случаях (29.9 %) для нормализации ВГД требовались инсталляции бета-
блокаторов и холиномиметиков. Внутриглазное давление по данным последнего осмотра составило в'среднем 20.0 ± 0.39 мм рт. ст.
Таким образом, эксплантодренирование с послеоперационным консервативным лечением привело к нормализации ВГД у 71.5 % пациентов, что не уступает отдаленным результатам использования наиболее распространенных устройств - шунтов Baerveldt [Hodkin M.J. et al., 1995; Krishna R. et al., 2001; Siegner S.W. et al., 1995] и Molteno [Broadway D.C. et al., 2001; Heuer D.K. et al., 1992], клапанов Krupin-Denver [Mastropasqua L. et al., 1996] и Ahmed [Englert J.A. et al., 1999]. У пациентов с первичной терминальной глаукомой этот показатель составил 81.9 %, с факогенной глаукомой - 87.2 %, с афакической/артифакической - 66.7 %. Снижение ВГД до полосы нормы с помощью операции и последующего местного лечения у лиц с неоваскулярнои глаукомой достигнуто всего в 43.1 %.
Осложнения, сопутствовавшие эксплантодренированию политетрафторэтиленовой пленкой, классифицировались в зависимости от сроков их возникновения [Shields M.B., 1992; Thomas J.V, 1992] (табл. 6).

1) Данная выборка состоит из пациентов со второй (20 чел.) и третьей (6 чел.) степенью уменьшения глубины передней камеры.
2) Сумма цифр в правой колонке превышает 49, так как в ряде случаев причиной «полной неудачи» выступали два фактора.

Несмотря на тщательную диатермокоагуляцию кровоточащих сосудов, управляемую артериальную гипотонию, использование вискоэластика в ходе 131 вмешательства (44.4 %), интраоперационное кровотечение осложнило ход 49 операций (16.6 % от 295 гипотензивных операций). Большинство эпизодов данного осложнения (34) пришлось на долю 67 пациентов с неоваскулярной глаукомой.
Развернутая картина экспульсивной геморрагии зафиксирована в ходе глубокой склерэктомии у пациента с неоваскулярной глаукомой, а также во время комбинированной операции (ГСЭ, удаление хрусталика петлей, передняя витрэктомия), осуществлявшейся по поводу вторичной факотопической терминальной болящей глаукомы (2 чел., 0.7 %).
Еще у 8 человек (2.7 %) внезапное исчезновение передней камеры и повышение офтальмотонуса, выпадение стекловидного тела в склеростому (3 чел., 1.0 %) или лимбальный разрез (3 чел., 1.0 %) были расценены как начинающаяся экспульсивная геморрагия. Благодаря своевременной герметизации операционного разреза во всех случаях удалось предотвратить ее завершение, однако фистула оказалась блокированной волокнами стекловидного тела, а в позднем послеоперационном периоде у двух пациентов с первичной глаукомой развилась отслойка сетчатки.
Интраоперационное развитие злокачественной глаукомы отмечено в трех случаях (1.0 %), из них в двух на фоне явного подвывиха хрусталика. У одного пациента осложнение удалось купировать консервативным путем, двум другим для этого пришлось выполнить субтотальную витрэктомию.
Ранними считались осложнения, развившиеся в течение первого месяца после операции [Mermoud A. et al., 1993; Mills R.P. et al., 1996].
Гифема зафиксирована у 45 человек (15.3 %), в основном среди пациентов с неоваскулярной (18 чел.) и факогенной (15 чел.) глаукомой. Аналогичная частота возникновения гифемы наблюдалась при использовании имплантата Baerveldt (14.1 - 15 %) [Lloyd M.A. et al., 1994; Siegner S.W. et al., 1995] и Molteno (18 %) [Freedman J., Rubin В., 1991].
Рассасывание гифемы сопровождалось кратковременным подъемом ВГД у 37 человек (12.5 %), еще у шести пациентов (2.0-%) офтальмогипертензия была обусловлена нахождением в передней камере воздуха или вискоэластика.
Чаще всего повышение внутриглазного давления в первые дни после ГСЭ отмечалось в подгруппе с неоваскулярной глаукомой (17 чел.).
Серозная отслойка сосудистой оболочки (ОСО) явилась основанием для выполнения задней склерэктомии 20 пациентам (6.8. % от 295 операций). В большей степени развитие ОСО было присуще пациентам с первичной (10 чел.) и факогенной (5 чел.) глаукомой. При отсутствии передней камеры дренирование супрахориоидального пространства сочеталось с наложением дополнительных узловых швов из шелка 8/0 на склеральный лоскут, восстановлением передней камеры воздухом, перфторпропаном или вискоэластиком. Подобное вмешательство было выполнено шести пациентам (2.0 %) : четырем с первичной глаукомой, двум с неоваскулярной.
Таким образом, при использовании политетрафторэтиленового дренажа ОСО потребовала хирургического лечения всего у 8.8 % прооперированных, в то время как при имплантации клапана Ahmed и Krupin-Denver, шунта Baerveldt этот показатель достигал 20.4 - 25 % [Krishna R. et al, 2001; Lloyd M.A. et al, 1994; Mastropasqua L. et al., 1996; Siegner S.W. et al., 1995].
Частота геморрагической ОСО в исследуемой группе составила 2.4 % (7 чел.), что заметно ниже, чем у других авторов, зафиксировавших ее у 5 -8 % пациентов [Freedman J., Rubin В., 1991; Leuenberger E.U. et al., 1999]. В 6 случаях осложнение развилось после выполнения ГСЭ в сочетании с удалением смещенного в стекловидное тело хрусталика. Это вполне закономерно, если учесть большую протяженность лимбального разреза, неизбежный резкий перепад внутриглазного давления и потерю части содержимого глазного яблока.
Отмечены два случая развития злокачественной глаукомы (на первые и третьи сутки послеоперационного периода), успешно излеченные при помощи субтотальной витрэктомии. Таким образом, у четырех оперированных удаление стекловидного тела явилось самостоятельным хирургическим пособием, направленным на лечение злокачественной глаукомы.
Основным поздним послеоперационным осложнением оказалась утрата фильтрации. Причины ее развития были разделены на три группы [Sofinski S.J. et al., 1992].
Внутриглазной уровень блокады фильтрации обнаружен у 36 пациентов (16.8 %). Из них в 22 случаях (10.3 %) отмечалось подтягивание радужки к имплантату, в 14 (6.5 %) - ущемление волокон стекловидного тела в фистуле. Блокада склеростомы радужкой преимущественно встречалась у пациентов с неоваскулярной (12 чел.) и факогенной (8 чел.) глаукомой. Обструкция стекловидным телом в подавляющем большинстве случаев (11 чел.) возникла у больных с факогенной глаукомой.
Интрасклеральные факторы заключались в обтурации относительно небольшой фистулы сравнительно крупным эксплантатом (2 чел., 0.9 %).
Третья (основная) группа - экстраокулярные причины, в первую очередь рубцевание зоны фильтрации на уровне эписклеры, теноновои капсулы и конъюнктивы, обусловленное геморрагическими осложнениями и выраженным послеоперационным воспалением (36 чел., 16.8 %). Свыше половины осложнений пришлось на долю пациентов с неоваскулярной глаукомой (23 чел.).
Так как у 12 из 36 пациентов с экстраокулярной утратой фильтрации стойкое повышение давления в слепом глазу не сопровождалось болями, то дальнейшие попытку нормализации офтальмотонуса не предпринимались, и больные были отнесены к категории «частичной неудачи» (5.6 %).
Гипертензия и упорный болевой синдром явились показанием к выполнению диод-лазерной транссклеральной коагуляции цилиарного тела (ДЛТКЦ) остальным 24 пациентам с потерей фильтрации, что отнесло их к категории «полной неудачи».
Еще 14 пациентам ДЛТКЦ была выполнена через 1-6 месяцев после вмешательства. Как правило, процедура проводилась на фоне органической блокады угла передней камеры, уменьшения ее глубины, усиления рубеоза, рецидивирующей гифемы (9 чел.), сформировавшейся стафиломы склеры (11 чел.). В подавляющем большинстве случаев подобные изменения переднего отдела глаза сопутствовали неоваскулярной глаукоме.
Обнажение имплантата в позднем послеоперационном периоде зафиксировано у 29 пациентов (13.6 %), примерно с одинаковой частотой при первичной,неоваскулярной и факогенной глаукоме. Отмечено, что если над конъюнктивой появлялся хотя бы край дренажа, то в течение 3-6 месяцев он обнажался практически полностью, что заканчивалось его вынужденным удалением.
Примечательно, что, несмотря на извлечение эксплантатов, ВГД оставалось в норме на протяжении всего последующего периода наблюдения, вероятно, за счет сохранения в зоне операции интрасклерального щелевидного пространства.
Единственный случай эндофтальмита развился на афакичном глазу через 12 месяцев после ГСЭ с эксплантодренированием. По-видимому, входными воротами инфекции послужила фильтрационная подушка, хотя в ходе предшествующего контрольного осмотра (спустя 9 месяцев после операции) ее состояние, так же как положение и конъюнктивальное покрытие эксплантата не внушали опасений.
Поздняя ОСО зафиксирована после 12 гипотензивных операций (5.6 %), в основном у пациентов с первичной и факогенной глаукомой (5 и 6 человек соответственно).
В 7 случаях ОСО привела к усилению внутриглазного воспаления и исчезновению фильтрационной подушки.
Отслойка сетчатки развилась у 2 пациентов с первичной глаукомой. Один случай отслойки в подгруппе с неоваскулярной глаукомой обусловлен гиперэффектом циклодеструктивной процедуры. Во втором случае регматогенная отслойка явилась закономерным итогом пролиферативной диабетической ретинопатии.
Отслойка сетчатки у пациента с факогенной глаукомой развилась через 6 месяцев после операции и была вызвана контузией глазного яблока.
У 7 пациентов (3.3 %) острота зрения ухудшилась вплоть до его утраты. В трех наблюдениях снижение некорригируемой остроты зрения с 0.02 - 0.05 до 0.0001 было связано с повышением ВГД и прогрессированием глаукоматозной атрофии зрительного нерва. У остальных четырех оперированных офтальмотонус находился в пределах общепринятой нормы, и причиной утраты дооперационного зрения (не превышавшего 0.03) являлась отслойка сетчатки с исходом в субатрофию глазного яблока. У всех пациентов зрительные функции (острота и поле зрения) исчезли в сроки от 6 до 8 месяцев после вмешательства, в связи с чем они были отнесены к категории «полной неудачи».
Лечение завершилось аналогичным результатом еще у 7 человек. В трех случаях основанием для такого вывода явился значительный подъем ВГД (но не сопровождавшийся болевым синдромом и не потребовавший выполнения ДЛТКЦ) в течение первых трех месяцев послеоперационного периода, то есть в условиях «недостаточного динамического наблюдения». У двух пациентов причиной энуклеации послужили упорные боли в слепом глазу, еще у двух внутриглазная инфекция.
Итоги применения политетрафторэтиленовых дренажей позволяют сделать вывод о том, что их использование, несомненно, сопровождается усилением оттока внутриглазной жидкости, что очень важно, без особого риска избыточной фильтрации. Основным показанием к применению эксплантодренажей является интрасклеральный уровень препятствия оттоку жидкости. Если же ретенция обусловлена субконъюнктивальным рубцеванием (характерным для неоваскулярной глаукомы), то эписклеральная соединительная ткань, разрастаясь, закупоривает дистальное отверстие интрасклерального щелевидного пространства, поддерживаемого ПТФЭ, и приводит к утрате фильтрации. Поэтому основным поздним осложнением ГСЭ с эксплантодренированием явился подъем ВГД, потребовавший выполнения циклодеструктивной процедуры.

Использование политетрафторэтиленовых пленчатых эксплантатов для укрепления склеры

Четвертую группу составили шесть пациентов, которым была выполнена пересадка политетрафторэтиленовой пленки толщиной 300 мкм. Показанием для укрепления роговично-склеральнои капсулы явились последствия тяжелых травм глазного яблока (3 чел.), развитие некротизирующего склерита без воспаления (1 чел.), резекция глубоких слоев склеры в ходе блокэксцизии внутриглазной опухоли (1 чел.). Еще в одном случае синтетическая мембрана была пересажена для предупреждения сращения обнажившейся в ходе устранения симблефарона склеры с нижним веком.
Непосредственные результаты использования политетрафторэтиленовой пленки в склеропластических целях подтвердили ее химическую инертность, хорошую переносимость тканями глаза, легкость моделирования и надежность шовной фиксации. В то же время, длительное наблюдение за пациентами четвертой группы установило очевидную зависимость отдаленных исходов операции от качества тканевого покрытия синтетического материала. Неадекватное конъюнктивальное покрытие -привело к обнажению политетрафторэтиленовых имплантатов и их вынужденному удалению как у наших (2 чел.), так и у прооперированных другими авторами пациентов [Huang W.J. et al., 1994].
Для предупреждения этого осложнения требуется неукоснительное соблюдение основных принципов окулопластической хирургии. В частности, слизистый лоскут над эксплантатом должен быть расправлен без малейшего натяжения, иначе конъюнктива в силу присущей ей эластичности, помноженной на приданное хирургом натяжение, быстро соскользнет с гладкой и гидрофобной поверхности ПТФЭ.
С учетом неизбежного послеоперационного рубцового сокращения длина и ширина (высота) формируемого конъюнктивального лоскута должны на 25 30 % превышать аналогичные размеры имплантата и обязательно перекрывать его во всех направлениях. Возникающий в этом случае контакт конъюнктивы и склеры по периметру лоскута приводит к их быстрой адгезии, в результате чего ПТФЭ оказывается «запаян» в оболочку из аутологичных тканей.
При экваториальном расположении пленки соблюдение этих условий не составляет особого труда, и применение ПТФЭ в склеропластических целях вполне оправдано, чего нельзя сказать о размещении полимерной мембраны; у лимба, имевшем место у большинства оперированных пациентов. Основным сдерживающим внедрение преэкваториальной трансплантации ПТФЭ обстоятельством оказалось то, что выкроить лоскут слизистой нужного размера, избежав при этом его перфораций, на фоне сопутствующих посттравматических сращений конъюнктивы и склеры очень сложно. К тому же общепринятая отсепаровка конъюнктивы от лимба [Merz E.H., 1964] оказалась неприменимой из-за соскальзывания конъюнктивы с ПТФЭ, поэтому при планируемом размещении полимера вплотную к роговице лоскут приходилось формировать основанием к лимбу.
На наш взгляд, в случаях необходимости укрепления посттравматических дефектов паралимбальных участков склеры проще использовать аллотрансплантационные материалы, не требующие столь тщательного конъюнктивального покрытия. Другим вариантом решения этой задачи является совершенствование структуры политетрафторэтиленовой пленки, могущее обеспечить врастание соединительной ткани в ее поровую систему и эпителизацию поверхности склеропластического эксплантата.

ВЫВОДЫ

1. Химические и физико-механические свойства исследуемого ПТФЭ создают благоприятные условия для врастания соединительной ткани в его поры, протекающего по механизму организации гематомы. Итогом взаимодействия политетрафторэтиленового имплантата с окружающими анатомическими структурами является их прочное сращение.
2. Помещенный в зону перелома, пористый ПТФЭ выполняет опорную функцию взамен утраченной кости и служит матрицей для образования и направленного роста новообразованной костной ткани при условии местной паракринной стимуляции остеоиндукторами, выделяющимися из поврежденной кости.
3. Политетрафторэтиленовая пленка, являясь протектором раневой поверхности и, тем самым, способствуя ее заживлению, служит полезным инструментом для хирургического расширения анофтальмической конъюнктивальной полости.
4. Политетрафтррэтиленовый пленчатый имплантат, закрывающий перфорацию склеры, обеспечивает надежную герметизацию полости глаза и создает благоприятные условия для регенерации соединительной ткани в зоне дефекта фиброзной капсулы. Главным достоинством ПТФЭ является незначительная по сравнению с аллогенными трансплантатами послеоперационная воспалительная реакция.
5. Выраженная биологическая инертность политетрафторэтиленовой пленки позволяет использовать ее в ходе бандажных методов склеропластики, а также в виде эписклеральных конструкций при противоотслоечных вмешательствах.
6. Политетрафторэтиленовые орбитальные вкладыши отличаются легкостью ручной обработки, простотой имплантации, устойчивы к инфекции, а также отличаются низким риском миграции, обнажений и отторжений, являющихся наиболее характерными осложнениями применения орбитальных имплантатов из других материалов.
7. Эластичность, способность к моделированию и насыщению антибиотиками, быстрая интеграция с окружающими тканями, возможность использования в условиях инфицирования зоны имплантации, легкость КТ-и МРконтроля положения имплантата подтверждают пригодность пористых политетрафторэтиленовьгх пластин для закрытия дефектов нижней стенки орбиты.
8. Эксплантодренажи из политетрафторэтиленовой пленки существенно улучшают исходы хирургического лечения большинства разновидностей рефрактерных глауком и позволяют достичь нормализации ВГД в 71.5 % случаев.
9. Исследуемая полимерная пленка является удобным склеропластическим материалом, отличающимся легкостью моделирования и надежностью шовной фиксации, однако требующим тщательного конъюнктивального покрытия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с выраженными Рубцовыми изменениями слизистой оболочки глаза после предшествующих операций, травм, заболеваний энуклеацию целесообразно начинать с введения под конъюнктиву 2.0 мл 2 % раствора лидокаина.
Перед погружением имплантата в орбиту его передняя поверхность должна быть уплощена, а поровое пространство насыщено раствором антибиотика путем инъекции в толщу полимера раствора гентамицина в концентрации 0.02 г на 1 мл изотонического раствора или цефазолина (0.05 г на 1 мл физиологического раствора). Шовная фиксация мышечного перекреста к вкладышу значительно облегчится, если переднюю поверхность сферы прошить до ее имплантации
в тенонову капсулу. Вкладыш должен быть помещен максимально глубоко в орбиту для того, чтобы ткани над ним были сшиты 2-3 этажами швов, наложенными без всякого натяжения.
2. Остеопластика при переломах нижней стенки глазницы должна носить ранний, одномоментный и исчерпывающий характер. В таких случаях допустимо закрытие перелома политетрафторэтиленовой пластиной минимальной толщины без какой-либо ее фиксации к окружающим тканям. Применение пористого ПТФЭ в условиях вероятного инфицирования зоны имплантации должно сопровождаться рациональной профилактической антибиотикотерапией. Наиболее информативным методом послеоперационного контроля положения имплантата в глазнице являются Т1- взвешенные изображения в корональной и косой сагиттальной проекции, полученные в ходе МРТ.
3. Конъюнктивальный лоскут, покрывающий паралимбальный политетрафторэтиленовый имплантат, должен превышать его размеры на 25 - 30 % во всех направлениях и располагаться над ПТФЭ без всякого натяжения. Для надежного покрытия прилежащей вплотную к лимбу политетрафторэтиленовойпленки конъюнктивальный лоскут обязательно должен быть сформирован основанием к лимбу. Нецелесообразно использовать мембрану толщиной свыше 300 мкм, так как она может спровоцировать нестабильность слезной пленки.
4. Использование политетрафторэтиленового эксплантодренажа требует высокого конъюнктивального разреза, выкраивания прямоугольного лоскута толщиной 1/2 склеры, формирования склеростомы площадью не менее 4 мм". Оптимальным является эксплантат размерами 6 * 2 х 0.3 мм. При сопутствующем рубеозе радужки обязательным является интраоперационное заполнение передней камеры вискоэластиком. При неоваскулярной глаукоме с органической блокадой угла передней камеры хирургическое лечение бесперспективно, целесообразно выполнение циклодеструктивной процедуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесник А.В. Особенности анестезиологического обеспечения при проведении
экспериментальных оперативных вмешательств на кроликах / А.В. Колесник,
В.П. Николаенко // XXVII межвуз. науч.-практ. конф. по проблемам биологии и медицинской паразитологии: Материалы конф. - СПб.: Б. и., 2000. - С. 20-21.
2. Николаенко В.П. О возможности использования пористого тефлона в лечении анофтальмического синдрома / В.П. Николаенко // Военная и экстремальная
медицина в чрезвычайных ситуациях: Материалы межвуз. юбил. науч.практ.
конф. - СПб.: Б. и., 2000. - С. 47.
3. Николаенко В.П. О возможности использования отечественного пористого тефлона при формировании подвижной постэнуклеационной культи / В.П. Николаенко
//Чернобыль - 15 лет спустя: Материалы науч.-практ. конф. Северо-Западного региона России (с междунар. участием). - СПб.: Б. и., 2001. -Ч . 2. - С. 32-34.
4. Николаенко В.П. Экспериментальная оценка токсичности отечественного
пористого политетрафторэтилена при длительном пребывании его в мягких тканях / В.П. Николаенко // Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности: Материалы Рос. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2001. - С. 150-151.
5. Повзун С.А. О возможности использовании пористого политетрафторэтилена
(тефлона) в лечении анофтальмического синдрома / С.А. Повзун, Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Тр. Гор. многопрофил. больницы № 2 Санкт-Петербурга.- СПб.: Ольга, 2001. - Выпуск I. - С. 161-163.
6. Астахов Ю.С. Первый опыт использования орбитальных имплантатов из отечественного пористого политетрафторэтилена / Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко
7. Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Тр. Гор. многопрофил. больницы № 2 Санкт-Петербурга.- СПб.: Ольга, 2002. -Выпуск П. - С. 168-169.
ХУ' 7. Николаенко В.П. Экспериментальное обоснование возможности использования пористого политетрафторэтилена в лечении переломов орбиты / В.П. Николаенко // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Тр. Гор. многопрофил. больницы № 2 Санкт-Петербурга.СПб.;;
Ольга, 2003. - Выпуск III. - С. 259-260.
8. Николаенко В.П. Экспериментальная оценка возможности использования
пористого политетрафторэтилена для закрытия дефектов нижней стенки орбиты / В.П. Николаенко // Боевые повреждения органа зрения: Материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 185-летию основания первой в России каф. офтальмологии и 20-летию создания науч.-исслед. лаб. микрохирургии глаза и контакт, коррекции зрения при каф. - СПб.: ВМедА, 2003. - С. 79.
9. Николаенко В.П. О возможности закрытия травматических дефектов склеры политетрафторэтиленовыми пленчатыми эксплантатами / В.П. Николаенко,
Ю.С. Астахов // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях. - М.: Б. и., 2003. - С.45-46.
10. Повзун С.А. О возможности использования пористого политетрафторэтилена
(тефлона) в лечении анофтальмического синдрома / С.А. Повзун, Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Патологическая анатомия на рубеже веков: Тр. СПетерб.
ассоц. патологоанатомов,- СПб.: Б. и., 2003. - Вып. 36/44. - С. 325-328.
11. Астахов Ю.С. Результаты энуклеации с имплантацией орбитального вкладыша из пористого политетрафторэтилена при посттравматической субатрофии глазного яблока / Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Третий Всерос. форум
«Изделия медицинского назначения и медицинская техника 2004»; Науч.практ. конф. «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях»: Программа конф.: Тез. докл. - М.: Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 2004. - С. 20-22.
12. Астахов Ю.С. Расширение конъюшсгивальной полости путем пересадки политетрафторэтиленовых пленчатых трансплантатов в эксперименте Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Тр. Гор. многопрофил. больницы № 2 Санкт-Петербурга- СПб.: Ольга, 2004. - Выпуск IV. - С. 300-304.
13. Астахов Ю.С. Имплантация орбитальных вкладышей из пористого политетрафторэтилена в условиях вероятной инфекции / Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы VII науч.практ. конф.- М.: Б. и., 2004. - С. 5-6. 14. Николаенко В.П. Применение политетрафторэтиленовых пленчатых имплантатов для закрытия дефектов склеры в эксперименте / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Офтальмохирургия. - 2005. - № 1. - С. 41-45.
15. Самохвалова М.В. Компьютерно-томографическое исследование орбитальных имплантатов из пористого политетрафторэтилена / М.В. Самохвалова, В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // IV Всерос. школа офтальмолога: Сб. науч. тр. - М-: Б. и., 2005. - С. 471-474.
16. Николаенко/В.П. Случай позднего инфицирования орбитального имплантата из пористого полиэтилена / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Там же. - С. 494-501.
17. Николаенко В.П. Магнитно-резонансное исследование орбитальных имплантатов из пористого политетрафторэтилена / В.П. Николаенко, В.А. Ратников // Клинич. визуализация. - 2004. - № 5. - С. 52-55.
18. Николаенко В.П. Экспериментальное применение политетрафторэтиленовой пленки для покрытия раневой поверхности в анофтальмической конъюнктивальной полости / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Офтальмология.
- 2005. - Т. 2, № 1. - С. 45-48.
19. Николаенко В.П. Первый опыт использования политетрафторэтиленовых пленчатых имплантатов для углубления анофтальмической конъюнктивальной полости / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Там же. - С. 49-52.
20. Николаенко В.П. Использование политетрафторэтиленовой пленки для укрепления склеры / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов, О.А. Марченко // Рефракцион. хирургия и офтальмология. - 2005. - Т. 5, № 2. - С. 30-34.
21. Николаенко В.П. Современные материалы для производства орбитальных имплантатов / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Клинич. офтальмология. - 2005. - Т. 6, № 1. - С. 9-12.
22. Николаенко В.П. Использование политетрафторэтиленовых эксплантатов в ходе гипотензивных операций. Техника и результаты лечения первичной терминальной глаукомы / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Клинич. офтальмология. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 74-78.
23. Николаенко В.П. Результаты применения политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций / Ё.П. Николаенко, Г.А. Даль // VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М.:' Издат. центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. - С. 206-207.
24. Николаенко В.П. Результаты использования орбитальных имплантатов из пористого политетрафторэтилена / В.П. Николаенко // Там же. - С. 656.
25. Самохвалова М.В. КТ-изображения орбитальных имплантатов из пористого политетрафторэтилена / М.В. Самохвалова, В.П. Николаенко // Там же. - С. 659-660.
26. Николаенко В.П. Экспериментальное обоснование возможности использования пористого политетрафторэтилена в костнопластических целях / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С: Астахов // 1-я Междунар. науч.-практ. конф. "Современные полимерные материалы в медицине и медицинской технике" Сб. материалов. - СПб.: Б. и., 2005. - С. 79-83.
27. Николаенко В.П. Механизмы биоинтеграции пористого политетрафторэтилена / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Там же. - С. 109-113. \/ 28. Николаенко В.П. Сравнительная характеристика современных пористых материалов для изготовления орбитальных имплантатов // Там же. - С. 114-118.
29. Николаенко В.П. Тканевые реакции при нахождении политетрафторэтиленовой пленки в теноновом пространстве у склеры заднего полюса / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Офтальмология. - 2005. - Т. 2, № 2. - С. 34-37.
30. Астахов Ю.С. Использование орбитальных имплантатов из пористого политетрафторэтилена: техника, результаты и осложнения / Ю.С. Астахов, В.П. Николаенко // Междунар. конф. «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия», посвящ. юбилею проф. Аллы А. Лимберг: Тез. докл. - СПб.: Б, и, 2005.-С. 13-14.
31. Николаенко В.П. Пористый политетрафторэтилен как материал для закрытия костных дефектов / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Там же.-С. 51.
32. Николаенко В.П. Результаты отсроченной имплантации орбитальных вкладышей из пористого политетрафторэтилена / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов
// Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы юбил. науч. конф., посвящ. 70-летию основания первой в России каф. дет. офтальмологии. СПб.:
Пиастр, 2005. - С. 193-194.
33. Николаенко В.П. Зависимость клеточных реакций от региона имплантации пористого политетрафторэтилена / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов// Там же. - С. 194-195.
34. Ратников В.А. MP-изображения орбитального имплантата из пористого политетрафторэтилена / В.А. Ратников, В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Там же.-С. 197-198.
35. Николаенко В.П. Обнажения орбитальных имплантатов из пористого политетрафторэтилена: тканевые реакции / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Офтальмология. - 2005. - Т. 2, № 3. - С. 61-66.
36. Николаенко В.П. Экспериментальное обоснование возможности использования имплантатов из пористого политетрафторэтилена для закрытия костных дефектов / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Там же. - С. 67-71.
37. Николаенко В.П. Имплантация пористого политетрафторэтилена в орбиту: тканевые реакции / В.П. Николаенко, С.А. Повзун, Ю.С. Астахов // Там же. - С. 72-76.
38. Николаенко В.П. Применение политетрафторэтиленовых.эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций. Часть I: техника и результаты / В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов // Глаукома. - 2005. - №. 2. - С. 31-35.
39. Povzun S.A. Porous polytetrafluoroethylene as an orbital implant material / S.A. Povzun, Yu.S. Astakhov, V.P. Nikolajenko // Basic sciences and clinical application: 15th Congress of European Society of Ophthalmology, 103th Congress of German Society of Ophthalmology [Электронный ресурс]. - Электрон, текстовые, граф., зв. дан. - Berlin, 2005. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM): зв., цв.; 12 см. - Post. 412. - Систем, требования: IBM PC с процессором Pentium I или выше; 256 Мб ОЗУ; операц. система Windows 98; SVGA 640x480; 50><CDROM- дисковод; 16-бит. зв. карта; мышь. - Загл. с экрана.
40. Nikolajenko V.P. Use of porous polytetrafluoroethylene orbital implants: technique, results and complications / V.P. Nikolajenko, Yu.S. Astakhov // Ibid. Post. 410.